INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
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PREVIDÊNCIA SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL |
PEDIDO DE INFORMAÇÃO - PI |
PROTOCOLO LOCAL |
| ORIGEM | |||
| ESTADO | AGÊNCIA | SETOR | |
| A | IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO |
| NOME DATA NASCIMENTO |
| Nº DA INSCRIÇÃO | CPF |
| DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº/SÉRIE ESPÉCIE OU ORIGEM |
| B | DADOS COMPLEMENTARES |
| ENDEREÇO (Rua/Av.) | Nº |
| APTO. | BAIRRO | MUNICÍPIO |
| ESTADO | ZC | CEP |
CATEGORIA DO SEGURADO |
| AUTÔNOMO | FACULTATIVO | EMPRESÁRIO | DOMÉSTICO | EQUIPARADO A AUTÔNOMO |
| C | INFORMAÇÕES SOLICITADAS |
| 1 | RELAÇÃO DOS RECOLHIMENTOS E RESPECTIVAS COMPETÊNCIAS NOS PERÍODOS |
| DE A | DE A |
| DE A | DE A |
| 2 | IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DA INSCRIÇÃO |
| 3 |
| 4 |
| MOTIVO |
| FINALIDADE |
| LOCAL E DATA |
|
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| INFORMAÇÕES DATAPREV/INSS |
NOME DO CONTRIBUINTE |
Nº DE INSCRIÇÃO |
| COMPETÊNCIA | VALOR |
COMPETÊNCIA | VALOR |
| MÊS/ANO | MÊS/ANO | ||
| Obs.:
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VISTO EM / / |
RECEBIDO EM / / |
RECEBIDO EM / / |
| . | . |
. |
| RUBRICA E Nº DO INFORMANTE | VISTO CHEFIA DO SETOR INSCRIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS |
ASSINATURA DO SEGURADO |