PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
DECLARAÇÃO SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO
E DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
NOME DO REQUERENTE      CPF
ENDEREÇO CIDADE
ESTADO  CEP
DOC. IDENTIFICAÇÃO/ÓRG. EXPEDIDOR   

Declaro para fins de requerimento do Benefício Assistencial devido ao idoso e ao deficiente ( Lei nº 8.742/93) que  o requerente acima qualificado:
VIVE SOZINHO      VIVE INTERNADO NA (Instituição)   
CONVIVE SOB O MESMO TETO COM AS PESSOAS RELACIONADAS ABAIXO:
Requerente - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
2 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
3 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
4 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
5 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
6 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
7 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
8 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 

 

9 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
10 - Nome Parentesco
Nascimento   Situação Ocupacional Rendimento Mensal   Existe  comprovação de rendimento? 
Pela presente  declaro, ainda, serem  completas  e  verdadeiras as informações  acima  expostas, estando ciente das penalidades no Código Penal Brasileiro, Artigos 171 e 299.

Local   Data



ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL __________________________________________   
 

Preencher quando o declarante for o Representante Legal

Nome           RG(Identidade)
Órgão Expedidor CPF     
Endereço
Cidade       CEP

Condição do Representante Legal  
PAI  MÃE CURADOR TUTOR 
PROCURADOR    DIRETOR DE ENTIDADE FILANTRÓPICA