PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL  
REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE
Nome:
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Rua/Av.
Complemento
Cidade:
Bairro:
Estado:
Sexo: M: | F:
CEP:
 
DOC. INSCRIÇÃO - (Nº e Série):
Estado Civil Solteiro Casado
TEM OUTRA ATIVIDADE COM VINCULAÇÃO À PREVIDÊNCIA SOCIAL ?
  Viúvo Desq/Divor
  Sim | Não 
ASSINATURA DO REQUERENTE ______________________________________________________
NOME DO PROCURADOR OU CURADOR:
ENDEREÇO:
ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO
EMPRESA
Nº CNPJ:
  
RUA/AV.
Nº:
  
COMPLEMENTO
BAIRRO:
  
CIDADE
ESTADO:
  
   
CEP:
  
ÚLTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO
CID:
  
      
AFASTADO POR:
DOENÇA
ACIDENTE DO TRABALHO
FÉRIAS
ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA
           
DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA
           
PRENOME DOS FILHOS
DATA NASC.
PRENOME DOS FILHOS
DATA NASC.
LOCALIDADE:
DATA:
_________________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA
I N S T R U Ç Õ E S

1 - O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferência à máquina.
2 - No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho
3 - No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário - Família, e o INSS fará o mesmo no mês da cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.